Geschichtliches

1835 (Robert Graves, Dublin) bzw. 1840 (Carl Adolph von Basedow, Merseburg) wurde eine Kombination aus schnellem Pulsschlag, Schilddrüsenvergrößerung und hervorstehenden Augen beschrieben. Die erst später weiter erforschte zugehörige Autoimmunerkrankung der Schilddrüse nannte man in Deutschland „Morbus Basedow“, im englischsprachigen Raum „Grave’s Disease“.

Autoimmunvorgänge

Bei Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse erhält unser Immunsystem die  eigentlich unsinnige Information, dass Antikörper gegen bestimmte Zellbestandteile produziert werden sollen. Dazu gehören unter anderem Bestandteile der Zelloberfläche wie die so genannten TSH-Rezeptoren. Sie dienen sozusagen als Empfangsantennen für das von der Hirnanhangsdrüse ausgeschüttete TSH.

Die Antikörper können die Rezeptoren besetzen und hier entweder die eigentlichen TSH-Moleküle verdrängen oder sogar die Wirkung des TSH simulieren (Abb. 1). Ein Verdrängungs- oder Konkurrenzvorgang führt zu einer Unterfunktion (die stimulierende Wirkung des TSH wird vermindert). Dieser Mechanismus tritt bei der so genannten Hashimoto-Thyreoiditis auf.

Beim Morbus Basedow mit seinen stimulierenden TSH-Rezeptor-Antikörpern (TRAK) hingegen wird die Schilddrüse ständig zur maximalen Arbeitsleistung stimuliert, ohne sich an die Spielregeln der Steuerung bzw. Regulation zu halten.

Es zeigt sich zusätzlich das Problem, dass diese Antikörper auch an anderen, nicht zur Schilddrüse gehörenden Gewebestrukturen „andocken“ und dort Entzündungsvorgänge hervorrufen können. Zum Beispiel das Fettgewebe hinter den Augen und die Augenmuskeln kommen hier in Frage, dort werden ebenfalls Entzündungsvorgänge initiiert.

Auswirkungen

An der Schilddrüse kommt es zu einer Vergrößerung und Mehrdurchblutung, die zu hohe Menge von Schilddrüsenhormonen führt einem Anstieg nahezu sämtlicher Stoffwechselvorgänge des Menschen. Betroffen sind vor allem das Herz, die Muskulatur, das Nervensystem und der Darm. Der Verlauf ist praktisch nicht vorhersehbar, sämtliche Behandlungsmaßnahmen betreffen lediglich die Symptome und Folgen der Erkrankung.

Beschwerden und Diagnostik

Menschen mit einem Morbus Basedow bemerken die Überfunktion ihrer Schilddrüsenzellen:

Der Puls ist hoch, die Schweißdrüsen arbeiten verstärkt, die Haut ist warm und feucht. Der Kalorienverbrauch ist hoch, das Gewicht sinkt (nicht immer), vorwiegend wird Muskelmasse abgebaut. Der Stuhlgang ist weich, Durchfälle können auftreten. Es kommt zu einem feinen Zittern der Hände, Konzentrationsstörungen, Stressintoleranz, oft Kopfschmerzen unter körperlicher Belastung. Im Extremfall kann eine neurologische Krisensituation auftreten, das so genannte hyperthyreote Koma.

Im Bereich der Haut gibt es (selten) ein so genanntes Myxödem, eine teigige, nicht eindrückbare Schwellung zum Beispiel der Unterschenkel.

Im Gewebe hinter den Augen kann eine Druckerhöhung resultieren, die ein Hervortreten der Augäpfel mit Bewegungsstörungen und schmerzenden, tränenden Augen bewirkt (Abb. 2). Die Ursache dieser (bei Frauen, aber insbesondere auch bei Rauchern häufigeren) so genannten „Endokrinen Orbitopathie“ ist nach wie vor nicht vollständig geklärt. Es wird eine Ansammlung von Lymphozyten, Wasser, und Polysacchariden (Zuckermoleküle) beobachtet, die auch die Augenmuskulatur behindert.

Laborchemisch lässt sich die Überfunktion der Schilddrüse gut durch ein komplett erniedrigtes TSH und erhöhte Schilddrüsenhormone (FT4 und FT3) nachweisen. Dabei geht die „Überfunktionswirkung“ der Hormone hauptsächlich vom FT3 aus. Auch die schilddrüsenbezogenen Antikörper lassen sich oberhalb des Normbereichs messen, entscheidend sind hier die oben erwähnten stimulierenden Antikörper (TRAK), die die Überfunktion weiter anheizen.

Im Ultraschall findet sich ein typisches Bild mit einer oft plump vergrößerten, massiv mehrdurchbluteten Schilddrüse. Die Einlagerung von Lymphozyten bewirkt eine echoarme („dunkle“) Struktur des Organs (Abb. 3).

Für die Graduierung der Augenbeteiligung gibt es eine Klassifikation, die Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Schmerzen, Blendempfindlichkeit, Hervortreten der Augen) und Bewegungseinschränkungen (Doppelbildersehen) berücksichtigt (Abb. 4).

Therapie

Die Mehrproduktion der Schilddrüsenhormone wird mit Medikamenten behandelt, die den Einbau von Jod (Jodisation) in das vorgefertigte Gerüst der Hormone behindert (Thiamazol, Carbimazol oder Propylthiouracil). Die Dosierung und Behandlungsdauer richtet sich nach den Kontrollen der Schilddrüsenhormone und des TSH, im Allgemeinen dauert es ein bis eineinhalb Jahre, bis die Medikamente wieder abgesetzt werden können. Eine zu kurze Behandlungszeit führt zu einem höheren Risiko des Wiederauftretens der Überfunktion.

Wenn die medikamentöse Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion nicht zu einem Erfolg führt, die Schilddrüse sehr groß und/oder knotig ist oder die Überfunktion immer wieder erneut auftritt, ist eine Operation zu empfehlen. Dabei muss die Schilddrüse sehr weitgehend entfernt werden mit dem Resultat einer behandlungspflichtigen Unterfunktion. Dabei hat sich eine gleichzeitige Cortisongabe bewährt, um die Antikörperproduktion direkt nach der Operation zu vermindern (Schutz vor einer Verschlechterung der Augenbeteiligung).

Als Alternative bietet sich das Verfahren der Radiojodtherapie an, bei dem durch Gabe eines radioaktiven Jodpräparates die Schilddrüse über den Zeitraum von einigen Wochen quasi „abgeschaltet“ wird. Auch hierbei entsteht als Resultat normalerweise eine Unterfunktion, die durch Schilddrüsenhormone ausgeglichen werden muss. Es wird immer wieder diskutiert, ob diese Maßnahme ein höheres Risiko der Augenbeteiligung in sich birgt, von den meisten Behandlern wird wie bei der Operation eine begleitende Cortisongabe durchgeführt.

Die Augenbeteiligung wird nach Schweregrad behandelt: Als begleitende Therapie haben sich Lymphdrainagen im Gesichtsbereich, die Gabe von Selen in Tablettenform sowie benetzende Augentropfen bewährt. Vor allem sollten Patienten mit einem Morbus Basedow und einer Augenbeteiligung nicht rauchen

Solange noch Hinweise auf eine aktive Entzündung der Augenhöhle bestehen, versucht man mit Cortison in Tablettenform oder als Infusion den Entzündungsprozess zurück zu drängen. Wenn das Hervortreten der Augen und einmal aufgetretene Doppelbilder bestehen bleiben, sind spätere chirurgische Maßnahmen manchmal nicht zu vermeiden.

Fazit

• Morbus Basedow ist eine Autoimmunerkrankung und führt fast immer zu einer Überfunktion der Schilddrüse, seltener zu einer Augenbeteiligung.
• Der Verlauf der Erkrankung ist bislang praktisch nicht vorhersehbar. Als Risikofaktor für schlechtere Verläufe gilt Nikotingenuss.
• Die Überfunktion sollte auf jeden Fall unter sorgfältiger Überwachung der Schilddrüsenlaborwerte medikamentös behandelt werden.
• Die Behandlung muss ausreichend lange durchgeführt werden, um ein Wiederkehren der Überfunktion unwahrscheinlicher zu machen.
• Sehr lange Verläufe führen bisweilen zur operativen Entfernung oder Radiojodtherapie der Schilddrüse.
• Bei einer Augenbeteiligung werden die Entzündungszeichen mit Cortison behandelt, bei höhergradigem Hervortreten der Augen oder Doppelbildersehen sind chirurgische Korrekturen manchmal nicht zu vermeiden.

Verfasser

Dr. Mathias Beyer
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